QUI SONT LES SUPER-OBESES ET QUELLE INTERVENTION LEUR PROPOSER?

Dans la population de patients obèses, les médecins ont identifié un groupe, les superobèses. Leur BMI ou index de masse corporelle est supérieur à 50 kg par mètre carré. On décrit même un sous-groupe plus sévèrement atteint, les 'triples obèses', dont l'index dépasse 60, et parmi ceux-ci des 'records' à plus de 300, voire 450 kg. Il est facile de comprendre que ce groupe présente un risque très élevé de complications médicales en relation avec l'obésité: diabète, maladies cardiovasculaires, troubles respiratoires, impotence liée aux pathologies articulaires, etc. Aussi se tourne-t-on préférentiellement vers la chirurgie pour eux, car les traitements conventionnels et diététiques ne peuvent venir à bout de tels excès de poids. Aux Etats-Unis, ces patients représentent la majorité des interventions de chirurgie bariatrique. On peut même affirmer que l'émergence de cette population dans les années d'après guerre à été à l'origine du développement de cette chirurgie, tandis qu'elle restait confidentielle en
Europe (et même peu considérée).

Il existe actuellement un vif débat sur le type d'intervention que l'on doit proposer à ces patients. S'agit-il d'un groupe distinct où les mécanismes de l'obésité sont différents de ceux de la population d'obèses 'standard' et donc peu ou pas suceptibles de répondre aux mêmes traitements? D'aucun le pensent. En fait, le succès actuel des opérations relativement simples comme la gastroplastie par anneau modulable sous coelioscopie a relancé la controverse. En effet il s'agit d'une intervention purement restrictive, c'est-à-dire ne jouant que sur la capacité (limitée) d'ingérer les aliments mais non de les digérer, ce qui suppose une certaine discipline du patient quant à son équilibre alimentaire (sucrés et laitages étant faciles à consommer).

Aux Etats-Unis prédominent actuellement les interventions de type bypass*, praticables sous coelioscopie dans des mains entraînées, et réputées plus efficaces sur le long terme pour la perte d'excès de poids. Le débat porte donc sur le fait de sélectionner les patients: pour certains chirurgiens, on proposerait l'anneau modulable aux patients obèses morbides 'simples', et le bypass (ou une autre technique sophistiquée) aux patients superobèses. On a même suggéré l'emploi du ballon intra-gastrique pour 'prépare' les patients à une chirurgie secondaire**. Ceci est très logique, mais méconnaît le fait que l'on obtient ausi de très bons résultats chez ces derniers avec l'anneau modulable. Bien sûr, un certain nombre va échouer à atteindre une perte de poids majeure, et la plupart restent obèses malgré cette perte de poids. On peut répondre que les techniques plus élaborées ont aussi des échecs, que l'objectif n'est pas le retour à un poids 'normal' mais la diminution des risques médicaux et l'amélioration
significative de la qualité de vie, ce qui est obtenue très souvent par l'anneau modulable. On peut donc proposer raisonnablement proposer aux patients superobèses une technique telle
que l'anneau modulable***, et seulement en cas d'échec un bypass. Des interventions dont il faut bien avoir conscience qu'elles ne sont pas dénuées de risques, et qui doivent être pratiquées par des chirurgiens expérimentés!

* AC Wittgrove, GW CLAK. Laparoscopic gastric bypass Roux en Y- 500 Patients: technique and results with 3-60 months follow-up. Obesity Surgery 2000, 3: 233-239.
** R Weiner et col. Preparation of extremely obese patients for laparoscopic gastric banding by gastric balloon therapy. Obesity Surgery 1999, 9: 261-264.
*** J Dargent. Faut-il opérer les superobèses par anneau ajustable gastrique sous coelioscopie? Expérience de 1104 cas sur 8 ans. Journal de Coeliochirurgie, n°45, mars 2003, 63-66.