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Sleeve gastrectomie

La sleeve gastrectomy est à l'origine la partie restrictive d'une intervention plus étendue qui comporte deux principes: une restriction alimentaire par le biais d'une gastrectomie partielle "en gouttière" et une partie malabsorbtive, la dérivation bilio-pancréatique décrite dans une variante dite "duodenal switch" par Hess and Marceau.

Ce sont des interventions complexes sur lesquels nous reviendrons, nous contentons pour le moment de décrire la seule partie "sleeve". En fait cette intervention devient "à la mode" car elle est actuellement souvent pratiquée seule et non plus dans l'attente d'une seconde intervention. Avant de décliner ses indications, nous allons donc la décrire simplement : elle consiste à sectionner l'estomac sur toute sa "longueur" (en fait sa hauteur), de manière à le transformer en un tube effilé, ce qui par nature diminuera la capacité alimentaire du patient.

Voici ci-dessous le schéma de l'intervention :
la section de l'estomac est menée avec des pinces mécaniques qui sectionnent et agraffent tout à la fois, afin d'assurer l'étanchéité du montage :



Nous examinons ci-dessous les buts, les indications (quels sont les patients qui peuvent en bénéficier ? Et les résultats de cette opération). Il convient d'abord de préciser qu'elle ne fait pas 'officiellement' partie des interventions validées en chirurgie de l'obésité, comme le sont le bypass gastrique ou l'anneau gastrique. La difficulté qui s'y attache est que l'on ne sait pas encore si on doit la considérer comme une technique à part entière ou le seul acte préliminaire avant une autre technique.
Nous examinerons ensuite les résultats et les problèmes posés par cette intervention, mais notons d'emblée que le tissu gastrique possède une certaine plasticité et une souplesse, si bien que cette restriction alimentaire est nécessairement limitée dans le temps.

Seconde difficulté, la sleeve a été originalement conçue comme la première étape avant l'opération dite du 'duodenal switch', sur laquelle nous reviendrons. Mais dans la pratique, un certain nombre de patients ne franchiront pas la deuxième étape pour des raisons psychologiques et/ou médicales. Davantage, on ne peut être formel sur la nature de la seconde intervention qu'il faudra proposer: le 'duodenal switch' est certes la référence, mais elle entraîne une malabsorption potentiellement très importante, avec des carences qui peuvent être majeures, si bien qu'on peut lui préférer des alternatives plus 'douces' et alors nombreuses: bypass gastrique standard (qui nécessite une recoupe de l'estomac), anneau gastrique qui a l'avantage de la simplicité mais 'ajoute de la restriction à la restriction', enfin' re-sleeve gastrectomie', c'est-à-dire nouvelle recoupe si l'estomac s'est dilaté ou si la première intervention n'a pas été suffisante. Il est en effet quasi-inévitable que les tissus gastriques se distendent avec le temps, et on estime généralement que le deuxième temps doit avoir lieu un an après le premier, précisément pour éviter ce rebond de poids et opérer encore dans des conditions plus faciles... Ajoutons des inconvénients particuliers comme le reflux acide ou les vomissements.

Quelles sont les indications que l'on doit ou peut discuter? Idéalement ceux que l'on nomme les 'superobeses' (index de masse corporelle de plus de 50 m2) ou surtout les 'triples obèses' (plus de 60) car ils sont plus fragiles et susceptibles de complications post-opératoires graves; on envisage aussi les patients obèses et souffrant de maladies sévères; ou bien ceux qui ont eu un échec de l'anneau (lequel doit être enlevé) avec une reprise de poids.

On le constate, cette opération est à la croisée des chemins et ses promoteurs participent à la discussion animée sur les différentes stratégies de traitement de l'obésité !
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