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Psychothérapie

Identifier les troubles du comportement alimentaire

Lorsque l'on souhaite aborder la partie psychologique de l'obésité et de son traitement, la première étape consiste bien identifier les mécanismes générateurs de l'obésité. L'excès "habituel" de consommation alimentaire se décline selon deux modes.

Dans les obésités avec hyperphagie la cause peut être le grignotage, ou une faim inextinguible au cours du repas, ou encore l'amour du "bien manger"... Ici, le trouble du comportement alimentaire est aussi délimité par la société (et les médecins). Ce trouble peut être aussi secondaire à une prescription diététique personnelle ou du médecin: un régime restrictif induit une rupture d'équilibre dans le comportement, qu'il concerne l'alimentation ou non. Ainsi, sans polémique, nous faut-il admettre que nombre de troubles du comportement observés chez l'obèse pourraient n'être que secondaires aux régimes prescrits.

La compulsion est la pulsion incontournable vis-à-vis de la prise alimentaire d'un aliment bien défini (sucré ou salé), qui s'accompagne alors d'une sensation de plaisir, même si c'est pour lutter contre une angoisse et si ceci génère de la "culpabilité" (un exemple est le chocolat).
Grignotages inter-prandiaux et compulsions sont donc deux aspects habituels du comportement de l'obèse. Les thérapies comportementales de l'obésité, et à sur un autre plan, les réunions au sein de groupes associatifs, ont pour cible ces désordres de la prise alimentaire. Redonner à l'obèse des horaires de repas réguliers est une étape préalable dans sa prise en charge. On sait cependant que la déstructuration ou le caractère anarchique des horaires des repas liées aux modes de vie contemporains, le nombre croissant de repas pris à l'extérieur du domicile, sont des données de fond sur lesquelles les thérapeutiques habituelles de l'obésité viennent s'échouer. Plus banalement, les consommations excessives lors des repas, souvent "traditionnelles" dans certaines familles, sont très fréquemment trouvées à l'interrogatoire des obèses.

A part, nous trouvons la boulimie :
La boulimie est l'ingurgitation, sans notion de plaisir ni de faim, d'une grande quantité d'aliments indifférents (non sélectionnés selon leur goût) en un temps court (2000 kcal en 15-20 minutes par exemple). Selon que la crise se termine régulièrement par un vomissement ou non, la patiente grossira ou non. En général, ces patients, le plus souvent des femmes, ne sont pas obèses.
Ce dernier trouble est donc bien délimité, et il est important de l'exclure du champ de l'obésité. Il ne s'agit pas d'un trait habituel du patient obèse en général, et il répond en règle à une pathologie de nature psychiatrique en soi. Le fait que les obèses eux-mêmes se décrivent comme boulimiques, ou que leur entourage les perçoive comme tels, est a priori du contresens, car les conduites décrites sont en fait des compulsions.

Aspects psychologiques des traitements de l'obésité

La crainte de l'obésité est le moteur principal des régimes. En effet, l'investissement social (et aussi la pression sociale) en faveur de la minceur est tel que la seule pensée ou l'anticipation d'une obésité sont motivantes pour la plupart des patients. Cette motivation l'emporte sur la conscience des risques médicaux encourus, alors que le bon sens médical souhaiterait l'inverse.


Les conséquences et les difficultés liées à un geste chirurgical sur l'obésité ne sont pas négligeables. Le rôle d'un médecin psychiatre, préalablement à la chirurgie est d'évaluer les états susceptibles d'être une contre-indication à un geste agressif comme la chirurgie, qui risquerait de les aggraver. Il en est ainsi de certaines psychoses ou d'états limites à risque de décompensation.


La psychothérapie de l'obésité

Les thérapies comportementales sont en vogue surtout dans les pays anglo-saxons depuis les années 70. Leurs principe sont simples, et reposent sur quelques éléments de base : l'auto-contrôle (le " self-monitoring ") , l'établissement de buts spécifiques (par exemple une perte de poids de 500g à un kilo par semaine), et le contrôle des signaux alimentaires extérieurs, ou stimuli. Le rôle du thérapeute est de mettre l'accent sur ces stimuli en les supprimant ou en les redistribuant dans la journée. Un stimulus classique est par exemple la mise en route de la télévision en rentrant chez soi, accompagnée d'un grignotage avant le repas. C'est en grande partie sur ces principes que reposent le soutien proposé par des groupes associatifs (cf chapitre).

Sans assigner au psychiatre ou au psychologue un rôle défini formellement à l'avance, la tendance est d'intégrer ces praticiens à une équipe de prise en charge de l'obésité, qu'elle soit hospitalière, en centre de cure, ou tout centre de soins pour obèses. Leur mission est alors d'assister le patient durant la phase d'amaigrissement, mais aussi (et surtout) pendant la phase de maintien de la perte de poids. Les effets d'un amaigrissement intense, tels que ceux qui sont parfois obtenus avec la chirurgie, sont parfois déstabilisants et nécessitent un soutien approprié. Il est ainsi par exemple du classique syndrome de dysmorphohobie, ou dépréciation excessive de son corps (ou de certaines parties de son corps). Savoir gérer un " nouveau corps " n'est évident pour personne, et beaucoup ne peuvent y arriver seuls. A cela peut s'ajouter chez certains patients mal préparés un rejet psychologique d'une chirurgie, qui s'exprime par une intolérance à l'idée d'avoir eu un matériel implanté dans l'organisme (comme avec une gastroplastie), et qui conduit parfois à les réopérerpour ablation de ce matériel.
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