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Principales techniques

Il existe de nombreuses techniques chirurgicales pratiquées à travers le monde depuis plus de 30 ans. Selon les pays et les habitudes propres à certains chirurgiens, certaines interventions sont réalisées beaucoup plus fréquemment. Des tendances se font jour, parfois contradictoires. Ainsi aux Etats-Unis, ce sont encore des interventions complexes qui prennent le pas, tandis qu'en Europe la chirurgie sous coelioscopie avec anneaux réglables est devenue une référence depuis quelques années seulement.

Schématiquement, on distingue deux types d'interventions :

Les techniques restrictives et les techniques malabsorptives.
Les premières ne s'adressent qu'à la capacité de l'estomac, qu'elles visent à restreindre, ce qui limite la satiété par un mécanisme très simple, mais elles ont l'inconvénient de provoquer des vomissements et un inconfort alimentaire important à court terme, puis un certain effet d'habituation et donc des résultats moins intéressants sur le long terme. C'est en raison de ce dernier inconvénient que les américains, qui ont une population d'obèses très importante, avec des habitudes alimentaires très mauvaises, se tournent davantage vers des méthodes plus agressives, qui font appel au principe de malabsorption. Ce principe repose sur une moindre absorption des nutriments par le tube digestif, selon divers schémas, avec en général un élément de court-circuit entre l'estomac et l'intestin grêle. Les techniques sont plus complexes et les séquelles sont potentiellement plus lourdes, avec nécessité d'une surveillance médicale assez rapprochée. Mais l'efficacité à long terme est meilleure sur le contrôle du poids.

Nous ne décrirons ici en détail que les trois techniques les plus fréquentes : l'anneau modulable, l'agrafage gastrique et le court-circuit gastrique.

La gastroplastie avec anneau modulable sous coelioscopie
 
Elle repose sur un principe restrictif simple. Grâce à un anneau placé sur la portion supérieure de l'estomac, elle crée une très petite poche dans laquelle les aliments vont obligatoirement passer, en volume très restreint mais suffisant pour assurer les besoins de l'organisme.

L'absorption de nourriture en quantité excédant la taille de la poche, ou en qualité excédant le diamètre de l'anneau (morceaux non mastiqués) provoque une sensation de blocage et/ou un vomissement.
On voit sur ce schéma que l'anneau est positionné 2 cm au dessous de l'oesophage. Il comporte deux parties : une enveloppe externe en silicone, et une enveloppe interne qui est gonflable avec du sérum physiologique.

Cette dernière est reliée, par un cathéter, à un petit boîtier sous-cutané profond (2,5 cm de diamètre) par lequel on a la possibilité de réinjecter ou d'enlever du liquide.

Il existe actuellement deux modèles d'anneaux disponibles, l'un gonflé avec du sérum et l'autre avec du produit de contraste radiologique, qui varient également par leur forme et leur capacité. Il n'y a pas à l'heure actuelle de preuve démonstrative de la supériorité d'un modèle sur l'autre.

On fait ainsi varier la calibre interne de l'anneau en fonction des besoins: en plus s'il y a des vomissements fréquents et une perte de poids trop rapide, en moins si l'alimentation reste trop importante et la perte de poids insuffisante. Le boîtier est installé à gauche de l'ombilic, contre le plan musculaire, donc suffisamment en profondeur pour ne pas gêner. Une sensation désagréable à ce niveau est néanmoins possible pendant quelques semaines, notamment lorsque l'on se penche en avant. A la fin de l'intervention, le dispositif n'est gonflé qu'à une partie de sa capacité, soit 1 à 2 cm3. Un mois après, si la tolérance est bonne, 1 à 3 autres cm3 peuvent être insufflés, sous contrôle radiologique, par une simple ponction du boîtier à l'aiguille fine, ne nécessitant pas d'anesthésie.

Ce caractère réglable, qui permet en quelque sorte de programmer une perte de poids "à la carte", est fondamental. Outre cet avantage, l'intervention peut être pratiquée sous coelioscopie dans la quasi-totalité des cas.

 
   
La gastroplastie avec agrafage

 
L'opération restrictive classique, déjà ancienne, est la gastroplastie verticale calibrée. Elle se pratique presque toujours par laparotomie, c'est-à-dire ouverture de l'abdomen du sternum à l'ombilic. Le principe est le même (création d'une petite poche gastrique supérieure) mais on utilise un petit anneau de silicone et des agrafes.
Cette intervention est encore très pratiquée dans le monde, mais avec le recul elle n'échappe pas à plusieurs inconvénients, dont la persistance d'un inconfort alimentaire peu réversible dans la mesure où l'on ne dispose d'aucune possibilité de réglage.
   
Les court-circuits digestifs

Les court-circuits gastriques, sont en général plus complexes. Ils font intervenir une anastomose (suture) entre l'estomac et l'intestin grêle : ce sont les opérations dites de bypass, ou court-circuit digestif.

Très pratiquées aux Etats-Unis, car donnant chez des patients davantage obèses qu'en Europe de meilleurs résultats à long terme, elles sont jugées le plus souvent agressives en Europe, surtout du fait de carences potentielles et d'une non-reversibilité.
 


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