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Négation de l'obésité


Peut-on nier "l'épidémie d'obésité" et ses conséquences ?


Notre interrogation est la suivante : peut-on nier l’existence d’une réalité médicale de manière scientifique? Si oui, quels sont les présupposés d’une telle négation et comment la combattre, ou au contraire la justifier ? Par opposition à une réalité historique, avérée par l’enquête, une réalité médicale est soumise à la variabilité du vivant. Sa traduction en termes statistiques est sujette à de multiples interprétations, dont certaines, comme en histoire, seront utilisées à des fins polémiques.

Nous partirons de l’article de P. CAMPOS et col: The epidemiology of overweight and obesity: public health crisis or moral panic?* Il émane surtout de personnalités non cliniciennes, issues par exemple de la sociologie, et dont l’apprentissage intellectuel est différent de ceux qui appréhendent la notion de risque médical en termes de conduite à tenir spécifique.

Les tenants de la ligne 'négationniste' pointent les intérêts de médecins ou chirurgiens, et membres de l’industrie pharmaceutique (médicaments amaigrissants), qui exagèrent la gravité de la prévalence de l’obésité et de ses conséquences pathologiques, afin de préserver leur rente de situation et leurs intérêts économiques, et plus généralement pour perpétuer une forme de discrimination : de tels constats confortent la théorie que la soi disant « épidémie d’obésité » sert à renforcer les préjugés moraux envers les minorités (raciales) et les pauvres.

Si le niveau de l’argumentation et les contre-vérités factuelles peuvent poser problème, le propos serait légitimé par la lutte contre la discrimination... Reste à savoir si le meilleur service à rendre à la communauté des obèses est de nier leur état de santé ou ses conséquences !

>> Nous allons donc examiner ces arguments et leurs contre-arguments...


Nous examinons ici le détail des arguments de ceux qui nient 'l'épidémie d'obésité'

1. La réalité du phénomène « obésité-épidémie » est discutable, de même que son ampleur :
Pour Campos et al (cité précédemment), on assisterait à un simple déplacement de la courbe de répartition pondérale vers la gauche, se traduisant par une médiane et une moyenne arithmétique plus élevée, mais avec une valeur quasi-identique de la valeur la plus fréquente (mode): Tandis qu’il existe un gain de poids significatif chez les sujets les plus obèses, la grand majorité des personnes des catégories « en surpoids » et « obèses » ont à présent des niveaux de poids à peine supérieur à ceux d'il y a une génération. En d’autres mots, on assiste à de subtils changements plutôt qu’à une épidémie alarmante.

2. La gravité de « l’épidémie » et de ses conséquences est exagérée :
La présence de maladies associées est surestimée, de même que la surmortalité liée à l’obésité. D’autre part, il pourrait exister un facteur explicatif commun à ce qui est présenté à tort comme une conséquence de l’obésité – hyperinsulinisme, élévation des graisses circulantes): Il est tout à fait possible, et même probable, qu’un excès de graisses corporelles soient simplement l’expression d’un processus métabolique sous-jacent plutôt que la source de ces pathologies.

3. Les effets bénéfiques de la perte de poids sont contestables :
Il se peut même que ses effets soient délétères. De plus, de nombreuses études randomisées et en double aveugle ont montré que les patients obèses étaient protégés de la mort et des maladies cardiaques par l’action de baisser les lipides sanguins et les médicaments anti-hypertenseurs, sans même perdre du poids en quelque quantité que ce soit...

>> Même s'ils ne sont pas familiers des bio-statistiques, les médecins sont aptes à convertir les notions de seuil ou de risque relatif en traitement approprié. En revanche, ils élimineront de leur raisonnement l’argumentation complexe des causalités intriquées, parce qu’elle serait de nature à rendre confuse la prise de décision.

C’est précisément une argumentation de ce type qui est développée dans l’article de CAMPOS et col : l’obésité est certes reliée à davantage de diabète, hypertension, augmentation des lipides sanguins, accidents cardio-vasculaires, ce que l’on regroupe sous le nom de « syndrome métabolique ». Mais rien ne prouve qu’elle soit effectivement la cause de ces désordres. Il existe peut-être une cause unique et non identifiée qui serait à l’origine de l’ensemble des ces états pathologiques, ergo le traitement d’une seule n’aura pas de prise sur tous.

Aussi pertinent soit-il, ce raisonnement n'est guère utile au décideur, qui sait qu’agir sur le diabète ou sur le chiffre de lipides sanguins ne suffira pas sur la durée si corollairement il n’y a pas perte de poids, même si on peut par hypothèse perdre du poids sans améliorer son diabète, ou bien guérir d’une hyperlipidémie avec peu ou pas de perte de poids.

Examinons alors les contre-arguments que les données scientifiques permettent d'opposer à l'article de Campos :

1.La réalité de l’accroissement du phénomène obésité:

Il existe une réalité, non certes une « épidémie », mais celle d’un phénomène alarmant et qui doit interpeller les décideurs de santé publique. Le choc des mots ne vient ici qu’en renfort de cette interpellation! Le problème ne pose pas dans les termes que CAMPOS et al ont énoncés. Il est peu pertinent de savoir quel est le 'réservoir' de la population obèse, même si la plupart des sujets dont l’IMC dépasse 30 étaient auparavant dans la catégorie 25-30, donc déjà en surpoids. En fait on a montré (étude européenne WHO) que l’augmentation de la prévalence de l’obésité ne venait pas seulement des seuls sujets à IMC élevé et qu’il existait bien une augmentation de l’IMC moyen dans la population correspondante. Ceci est corrélé à l’augmentation de la masse grasse chez les enfants (DEHEEGER, 2004). En France, l’enquête Obepi montre un accroissement continu de la fraction de la population obèse (BMI>30), de 6,3 % en 1980, à 10,1 % en 2000 et 13,1 % en 2006 (contre 30 % aux Etats-Unis)...

2.La gravité médicale de l’obésité :
C’est faire un mauvais procès aux épidémiologistes que de prétendre qu’ils assimilent facteur de risque et facteur de causalité. Au contraire, ils insistent sur le fait qu’on ne peut déduire une conduite préventive ou thérapeutique de l’association d’une pathologie à un facteur de risque que sous certaines condition, dont la mise en oeuvre d’études contrôlées et randomisées.
Par ailleurs les éléments contradictoires sont répertoriés et ne brouillent pas le message de santé publique. Davantage que le poids ou l’index de masse corporelle, il faut prendre en compte la répartition de la masse grasse, par exemple par le tour de taille (et son rapport au tour de taille, « waist-hip ratio ») qui exprime mieux l’obésité viscérale. Il faut aussi calculer le temps d’exposition à l’obésité.
L’augmentation du risque relatif et de la mortalité a enfin été montrée (étude norvégienne).

3.Les effets bénéfiques de la perte de poids :
Les facteurs discordants sont en fait bien connus et n’altèrent pas les constations. En particulier la perte de poids en tant que facteur de mortalité doit être relié à d’autres éléments, le plus souvent absents des études citées par Campos et al (maladies intercurrentes, tabagisme).

>> Concluons que si l'on doit respecter les personnes obèses et ne pas se méprendre dans l'interprétation de la littérature médicale, ce n'est pas une raison pour nier que l'obésité soit un réel problème de santé publique !

*Int J of Epidemiology, 2006; 35: 55-60.

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