Nous vous emmenons à présent dans un long voyage de cinq newsletters au sein d'une même et cruciale question: Existe-t-il en faveur de la chirurgie bariatrique un niveau de preuve suffisant en 2006?
Rappelons d'abord la définition de ce terme. Les niveaux de preuve sont classés en 3 catégories. Un niveau de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve, par exemple des essais comparatifs randomisés de forte puissance (randomisée signifie avec deux groupes tirés au sort) et sans biais majeur et/ou méta-analyse (ce qui signifie revue critique de plusieurs publications) d'essais contrôlés randomisés; une recommandation de
grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de
niveau intermédiaire de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de
faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées; une
recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve,
par exemple études cas-témoins, séries de cas.
Nous proposons d'emblée (avant de l'étayer) notre réponse à la question posée: Oui (niveau A), ce niveau de preuve existe si l’on ne considère que la population des patients sélectionnés, c’est-à-dire motivés pour subir ce traitement et donc répondant aux critères actuels de la chirurgie bariatrique*. Même s’il existe de probables
biais de sélection des patients opérés, on dispose de solides arguments en sa
faveur (perte de poids à long terme, qualité de vie, résolution partielle des
comorbidités), pourvu que l’agressivité des procédures existantes soit contenue,
ou diminuée si possible. Mais faute d’études randomisées (pratiquement et
éthiquement à présent difficiles à concevoir, même si l’étude SOS l’avait
envisagé, et finalement écarté au seul motif de la morbi-mortalité
post-opératoire de l’époque - 1994), on ne peut que répondre non pour le
tout venant des patients obèses morbides.
Une seule voie semble raisonnable: rendre les techniques bariatriques plus acceptables. On peut suggérer par exemple la piste suivante : les techniques actuelles sont devenues heureusement mini-invasives (coelioscopie), elles doivent tendre vers le « non-invasif ».
Le temps est peut-être aussi venu de réunifier le champ de l’obésiologie, de ne laisser subsister qu’un seul domaine de recherche clinique, celui des « techniques bariatriques », dont l’éventail va de l’hygiène diététique et du traitement des maladies associées jusqu’à la chirurgie la plus agressive (bypass), en passant par les médicaments actifs contre la prise de poids. Ceci passera par des approches intermédiaires, moins invasives. La technique du pacemaker gastrique (ou stimulation électrique gastrique) est encore insuffisamment éprouvée, mais a été un pas prometteur dans ce sens. Mieux, le futur proche verra probablement le développement des approches purement endoscopiques...
Dans nos prochaine lettres, nous irons dans le détail des publications existantes et essaierons d'analyser leurs défaut.
