Seule étude randomisée à ce jour comparant les traitements conventionnels et la chirurgie, la publication du chirurgien australien O’Brien pourrait convaincre*. Cette étude menée sur 2 ans a séparé deux groupes de 40 patients obèses (IMC compris entre 30 et 35 kg/m2), assignées de manière aléatoire à un traitement chirurgical (anneau modulable par coelioscopie) ou à un traitement médical « intensif » (régime très hypocalorique – 550 Cal/jour, orlistat, support psychologique et exercice physique). Les résultats ont été très significatifs : une perte de poids de 21,6% dans le groupe chirurgie versus 5,5% dans le groupe médical. Cette réponse à court terme n’est pas une surprise, mais ce qui sème le trouble est le non-dit majeur de l’étude : le fait que ces deux groupes n’en ont en fait formé qu’un seul, recruté sur la base de leur motivation, la meilleure preuve étant que le groupe médical a pu in fine (une fois atteints les deux ans du suivi)… bénéficier de la chirurgie !
Une étude déjà ancienne sur un dispositif non invasif pourrait fournir une base méthodologique indiscutable, réalisée par Mathus-Vliegen en 1990** : celle-ci comparait les effets d’un ballon intra-gastrique chez un groupe de 28 patients obèses morbides. L’étude randomisée a été menée en double aveugle, avec un sous-groupe contrôle (placebo ou fausse implantation), et selon la méthode du crossover (avec deux périodes consécutives de 4 mois chacune, ce qui donnait au final 4 possibilités de séquences thérapeutiques). Les résultats n’ont pas été concluants, mais il s’agissait d’un modèle de ballon discutable et inutilisé depuis.
En faveur d’une réconciliationde toutes les spécialités traitant l'obésité, précisons que l’obésité morbide est une entité en voie de restructuration, les critères d’intervention tendant à s’assouplir d’une part, et les techniques progressant vers un degré moindre d’agressivité d’autre part. Ceci a déjà conduit le débat en faveur de la chirurgie vers les terrains jusqu’alors jugés dangereux, par exemple celui des adolescents (avec de nombreuses publications en faveur de techniques chirurgicales dans des conditions délimitées), et celui des « petits IMC » (inférieurs à 35). En dépit de nombreuses interrogations persistantes, les techniques s’améliorent (voir le problème sinon réglé, mais moins préoccupant, du glissement, ou « slippage », des anneaux gastriques) ; de même les stratégies chirurgicales s’affinent en dépit de controverses qui concernent encore les réinterventions après échec d’un premier procédé. Il reste à espérer que les techniques proposées évolueront rapidement vers des solutions acceptables par le plus grand nombre. Telle sera notre conclusion! *O’BRIEN PE, DIXON JB, LAURIE C et al. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program. A randomized trial. Ann Intern Med, 2006; 144 : 625-633.
**MATHUS-VLIEGEN EMH, TYTGAT GNJ, VELDHUYZEN-OFFERMANS. Intragastric balloon in the treatment of super-morbid obesity. Double-blind, sham-controlled, crossover evaluation of 500-milliter balloon. Gastroenterology, 199; 99: 362-369. |
