LA QUESTION DU NIVEAU DE PREUVE EN CHIRURGIE DE L'OBESITE (deuxième partie)

Dans cette deuxième partie, nous allons prendre deux exemples parmi les plus connus et les plus récents de résultats de la chirurgie bariatrique. Nous allons voir que, bien que très favorables au premier abord à la chirurgie de l'obésité, ils n'en soulèvent pas moins des questions légitimes:
1) Etude canadienne (CHRISTOU)*. Cette étude rétrospective est devenue rapidement un classique. Elle compare deux grandes séries de patients, un groupe opéré dans un même centre universitaire entre 1986 et 2002 (1035 patients) à un groupe contrôle apparié de 5746 patients. Le point-clé est qu’aucune des comorbidités recensées par la suite n’était présente dans les deux ans ayant précédé l’inclusion dans chacun de ces groupes. On peut donc supposer que le décompte des évènements indésirables survenus après l’inclusion est très fiable dans la mesure de l’efficacité de la chirurgie à terme. De fait, les résultats semblent impressionnants, puisque 7 patients du premier groupe (0,7%) sont décédés 5 ans après inclusion contre 354 (6%) dans le second, 49 (4,7%) contre 1530 (26,7%) ont eu une affection cardiovasculaire, 21 (2%) contre 487 (8,5%) un cancer, etc. Mais les écarts sont si importants qu’ils amènent inéluctablement la question suivante : s’agit-il des mêmes patients ? Par définition, aucun des patients du groupe contrôle n’a été candidat à une chirurgie de l’obésité (de lui-même ou sur les conseils d’un autre médecin), et on peut aussi bien supposer que les patients candidats, impliqués dans une démarche active et dans un parcours de soins contraignant, sont en meilleure santé… sinon comment expliquer une telle divergence dans le taux de cancers par exemple? Empiriquement, l’impression des chirurgiens est bien que les patients les plus jeunes, le moins porteur de maladies associées (même non diagnostiquées) sont les plus enthousiastes candidats aux techniques bariatriques.
2) Etude suédoise (SJOSTROM)**. Il s’agit d’une des études de la désormais célèbre série prospective relevant de l’étude SOS. Cette étude porte sur les résultats à 10 ans et analyse les morbidités comparées des groupes de patients opérés ou non. La qualité de vie et la perte de poids restent significativement améliorés dans le groupe opéré. Les résultats (incidence et régression des maladies) sont favorables concernant le diabète, mais peu ou pas sur l’hypercholestérolémie et l’hypertension. Ceci ne remet pas en cause la chirurgie, au contraire, mais tempère l’idée d’un traitement qui résoudrait toutes les maladies associées.

*CHRISTOU NV, SAMPALIS JS, LIBERMAN M, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Annals of Surgery, 2004; 240 : 416-424.
**SJOSTROM L, LINDROOS A-K, PELTONEN M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med, 2004; 351:  2683-2692.