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Causes d'échec à long terme de l'anneau modulable

Les causes, les symptomes et les traitements liés à un échec à long terme d'un anneau modulable

La pose d'un anneau modulable sous coelioscopie est en 2008 une intervention très populaire, et appréciée pour sa simplicité et sa reproductibilité, ainsi que de bons résultats à long terme en perte de poids. Si elle rencontre aussi de nombreuses critiques, elle le doit à la survenue de complications à long terme :

  • Glissement de l'anneau (ou slippage), complication quasi équivalente à la "dilatation de la poche gastrique" (en amont de l'anneau). Fréquente dans les débuts de la technique (jusqu'à 20% de cas), les nouveaux anneaux et l'amélioration de la procédure l'ont rendu moins classique, mais non exceptionnelle (environ 3-4%). L'intervention pour corriger ce défaut peut être urgente; le dégonflage de l'anneau est une priorité dès que le diagnostic a été posé (vomissements importants, douleurs, signes spécifiques sur la radio de l'estomac).
  • Erosion de l'anneau à travers la paroi de l'estomac (dite aussi "migration intra-gastrique de l'anneau"). Elle touche entre 1 et 3% des cas à terme, et entraîne nécessairement l'ablation de l'anneau en raison des risques d'hémorragie ou d'abcès. En général ce n'est pas une chirurgie à réaliser en urgence.
  • Dilatation de l'oesophage .C'est un problème assez fréquent à long terme, lorsque l'anneau est en "surgonflage". Souvent la perte de poids est décevante, car l'élargissement de l'oesophage autorise le patient à "stocker" les aliments. Dans la majorité des cas, il faut gérer les ajustements de l'anneau de la manière la plus économe.
  • Intolérance alimentaire isolée . Elle peut se voir après plusieurs années et en dehors de toute autre complication, et aboutit plus ou moins rapidement au retrait de l'anneau.
  • Problèmes liés au cathéter et au boîtier de gastroplastie . Ils sont moins fréquents actuellement grâce à des matériaux plus fiables

  • En conclusion, ne pas oublier que l'anneau n'est pas un "outil parfait" et que les échecs de perte de poids n'ont souvent pas d'autre origine que des troubles du comportement alimentaire, d'où la stricte nécessité, qu'il faut toujours rappeler, d'un suivi nutritionnel de qualité et de longue durée !

Les symptomes d'échec a long terme d'un anneau modulable

Quelque soit la complication envisagée, voici les différents symptômes qui traduisent un échec technique d'un anneau modulable :

  • Les vomissements : ils ne sont pas normaux s'ils sont répétés, surtout s'ils étaient auparavant rares et s'ils surviennent pour une alimentation modeste. Si boire en dehors des repas devient difficile et et/ou douloureux, il faut alors rapidement faire une radio de l'estomac (TOGD) pour vérifier la position de l'anneau, l'estomac et l'oesophage sus-jacents à l'anneau, etc. Cet examen est prioritaire par rapport à une éventuelle endoscopie, qui n'apporte en général qu'une information secondaire.
  • L'intolérance alimentaire : elle est complémentaire des vomissements, et s'accompagne aussi de reflux, c'est-à-dire de brûlures le long de l'oesophage, essentiellement lorsque l'on est allongé (la nuit). Cela traduit un anneau trop serré, ou bien qui a glissé, ou encore une dilatation de l'oesophage, ou parfois encore un phénomène 'd'usure' physiologique qui obligera à terme à enlever l'anneau.
  • Les douleurs : soit à type de brûlures (elles traduisent alors un reflux de salive ou de bile le long de l'oesophage), soit de crampes plus ou moins violentes, assez typiques d'un problème de glissement de l'anneau si elle s'accompagnenet de vomissements.
  • Les signes locaux : des douleurs au niveau du boîtier ne sont pas graves si elles sont occasionnelles ou liées à la position (efforts). Un boitier très douloureux ou a fortiori inflammatoire (rougeur locale) doit amener à consulter rapidement car il peut y avoir infection.
  • La trop grande facilité à faire des repas : la perte de la sensation de difficulté (que l'on appelle aussi dysphagie) traduit souvent un problème sur le montage, par exemple une fuite de l'anneau, du cathéter, ou du boîtier. Ce peut être aussi le premier et seul symptôme de la pénétration de l'anneau dans l'estomac (migration) car alors le plastique de l'anneau est détruit par l'acidité de l'estomac. Bien sur on assiste alors souvent à une reprise de poids.

Que faire en cas d'échec de l'anneau ?

Sans entrer ici dans les détails des diverses complications de l'anneau modulable ou des causes précises de son échec (voir précédentes newsletters), voici une fiche pratique qui résume les options actuellement disponibles. Il faut savoir que sauf exception, il n'y a pas de consensus médical formel quand au choix qui doit être fait. Chaque cas est particulier est doit être discuté de manière approfondi entre l'équipe médicale et le patient et son entourage. Néanmoins plusieurs lignes directrices s'imposent:

  • Traitement 'conservateur': il signifie que le principe de la restriction par le même anneau est maintenu, que ce soit sans intervention, par le seul biais des ajustements radiologiques de l'anneau (en le dégonflant progressivement ou d'un seul coup selon les situations, par exemple en cas de dilatation de l'oesophage), ou bien par la chirurgie avec le même anneau.
  • Changement de l'anneau ou remise en place: on conserve aussi le principe de l'anneau, mais en le changeant (s'il existe une fuite, une défectuosité, etc.) ou bien en le repositionnant, typiquement s'il a glissé avec la formation d'une poche gastrique en amont. La plupart des chirurgiens s'accordent pour une fixation la plus étroite possible de l'anneau pour prévenir ces glissements.
  • Ablation de l'anneau: c'est l'ultime solution lorsque l'anneau a pénétré à l'intérieur de l'estomac (érosion ou migration), ou bien si persiste une intolérance alimentaire même lorsqu'il a été totalement dégonflé.
  • Conversion de l'anneau en une autre intervention: quand un nouvel anneau est jugé impossible ou dangereux, a fortiori si le précédent n'a pas fait la preuve de son efficacité, il faut proposer une nouvelle chirurgie, soit le bypass gastro-jéjunal soit la sleeve gastrectomie. Se reporter aux chapitres concernés pour la discussion de ces interventions.
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