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Bypass gastrique

Le bypass gastrique ou plus exactement gastro-jejunal est actuellement l’intervention de référence pour les cas « difficiles » d'obésité, ou pour certains c’est l’opération adaptée aux échecs de l’anneau modulable. Elle est également possible par la technique de coelioscopie.

1. Quelle est la technique opératoire ?


Elle fait intervenir une anastomose (suture) entre l’estomac et l’intestin grêle : c’est une opération dite de By-Pass, ou de court-circuit digestif. Très pratiquée aux Etats-Unis, car donnant chez des patients davantage obèses qu’en Europe de meilleurs résultats à long terme, elle est jugée souvent agressive en Europe en première intention, surtout du fait d’une non-réversibilité. En revanche, elle est tout à fait licite dans les cas où une précédente technique « simple » comme l’anneau modulable a échoué.

Le bypass gastrique combine trois éléments : la restriction alimentaire (comme pour l’anneau modulable), avec une satiété rapide, un certain effet de malabsorption (proportionnel à la longueur d’intestin court-circuité, qui peu varier) et un effet « dumping » si on avale trop rapidement des produits sucrés ou lactés (malaise et ballonnement, pouls accéléré).

On divise l’estomac pour délimiter une petite poche gastrique dite proximale, d’une capacité restreinte à 50 ml environ, séparée du reste de l’estomac. Elle est ensuite reliée directement à l’intestin grêle (le jéjunum) par une anastomose entre celui-ci et la poche gastrique. Les aliments passent ainsi directement dans l’intestin grêle proximal, de telle sorte que tout le reste de l’estomac est court-circuité, mais aussi le duodénum et les premières anses intestinales.

Le montage apparaît sur le dessin suivant :



Il consiste en une section-agrafage de l’estomac, puis une anastomose sur le grêle avec une anse dite « en Y », car elle-même sera raccordée au jejunum 150 cm plus bas.

2 - Quel est le déroulement pratique de l’intervention

Les examens pré-opératoires :

Pour une part d’entre eux, ils sont à l’appréciation du médecin anesthésiste qui vous aura examiné lors d’une consultation préalable : un examen de la fonction cardiaque et de la fonction respiratoire, ainsi que des veines des membres inférieurs (doppler) ; une prise de sang pour les examens biologiques usuels ; une échographie de l’abdomen, pour vérifier en particulier le foie et la vésicule (si celle-ci contient des calculs, elle peut être enlevée dans le même temps opératoire); une endoscopie de l’estomac; un entretien avec l'équipe nutritionniste qui étudiera avec vous l’alimentation quotidienne.
L’intervention elle-même dure environ 2 heures. Elle est toujours réalisée sous anesthésie générale. Les douleurs post-opératoires sont calmées par des antalgiques puissants délivrés en continu par une pompe programmable. Le premier lever a lieu le soir même de l’intervention. L’alimentation, liquide et progressive, est débutée dès le lendemain matin. L’hospitalisation est de 4 à 7 jours après l’intervention. Un examen doppler et une radiographie de contrôle de l’estomac, sont pratiqués avant le départ.

L’intervention peut être souvent pratiquée sous coelioscopie, avec donc des suites opératoires plus légères : pas de cicatrice majeure (donc peu de risque d’hématome, d’abcès, d’éventration ultérieure), une récupération physique plus rapide, des douleurs atténuées. La coelioscopie est une voie d’abord devenue référence pour de nombreuses interventions : ablation de l’appendice, de la vésicule… et autres gastroplasties comme celle avec anneau modulable! Elle consiste pour le chirurgien à opérer sous le contrôle d’un écran vidéo relié à une caméra.
Un régime diététique type vous est proposé, qui exclut les grosses bouchées. Il est toutefois utile de prendre d’emblée de bonnes habitudes: fractionner les prises alimentaires en 4 ou 5 petits repas, ne pas boire d’eau pendant les repas, mixer ou mouliner le jambon, la viande ou le poisson de façon à obtenir une consistance semi-liquide ou « tendre ».

Les suites opératoires et les risques :

Hormis les contraintes diététiques, l’opéré mène une vie professionnelle, familiale et même sportive normale. Le confort alimentaire est bien meilleur avec cette opération qu’avec les opérations restrictives comme l’anneau modulable, c’est un avantage important car il n’y a que très peu de vomissements ou brûlures gastriques et de l’œsophage.
Les risques doivent être soigneusement pris en compte : en effet ils sont plus élevés immédiatement après l’opération que ceux de l’anneau modulable, car il s’agit d’une opération plus difficile techniquement : phlébite, embolie pulmonaire, hémorragie interne, hématome et abcès. Il y a plusieurs sutures digestives, donc spécifiquement un risque de fistule (lâchage partiel de la suture) de l’ordre de 2 à 3%, et d’hémorragie (2%). Le risque de décès est de l’ordre de 2 à 5 pour 1000 (contre 1 pour 1000 pour l’anneau).

3. Quels sont les résultats de l’opération et en quoi consiste le suivi à long terme ?


Secondairement il existe des problèmes spécifiques : Anémie, souvent liées à des carences nutritionnelles (en fer, calcium, vitamine B12 et folate), qui impliquent une surveillance spécifique par prise de sang et l’ordonnance de suppléments. Un ulcère sur l’anastomose peut survenir dans 3% des cas, et peut presque toujours être guéri par les médicaments anti-ulcéreux. Une sténose de l’anastomose survient dans 5 à 7% des cas, se traduisant par des vomissements, et est en général très accessible à un traitement par dilatation (par endoscopie). Enfin il y a un risque d’occlusion intestinale par bride (adhérence) ou hernie interne : si cette occlusion porte sur le segment le plus court (anse bilio-pancréatique), les symptômes sont trompeurs car il n’y a pas d’arrêt du transit intestinal, donc peu de vomissements, mais simplement des douleurs, et il faut pratiquer un scanner. Un dernier problème est celui du devenir de l’estomac exclu , car on ne peut pas l’explorer facilement (en particulier une endoscopie n’est pas possible) et donc théoriquement une tumeur qui surviendrait serait mal détectée. En fait, des dizaines de milliers d’opérations ont été réalisées et cette complication n’a pas été rapportée de manière significative.

Les résultats sur la perte de poids sont assez constants. Si vous considérez le poids que vous avez en trop (excès de poids), l’opération doit vous en faire perdre 60 à 70 % en 12 à 18 mois.
Exemple : une patiente mesure 160 cm et pèse 110 kg. Son excès de poids théorique est de 55 kg. Elle peut espérer perdre 36 kg un an après la chirurgie.

A plus long terme, les résultats sont bons, et en tout état de cause meilleurs que ceux de l’anneau modulable, ce que contrebalance la « lourdeur » de cette opération (complexité, risque), si bien certains préférent la réserver aux échecs de la première… Ceci n’est pas l’avis de tous les chirurgiens et beaucoup proposent d’emblée le bypass à leurs patients, en particulier s’ils font partie de la catégorie des « superobèses », avec un index de masse corporelle de plus de 50 kg par mètre carré ou bien s'ils consomment préférentiellement des sucres.

Une obligation minimale de suivi doit être prise en compte, au moins annuellement, pour prises de sang et prescription médicamenteuse.

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