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Bypass bilio-pancréatique

Le bypass bilio-pancréatique (BPD) et le duodenal switch (DS)

Il s'agit des opérations les plus complexes et les plus sérieuses de la chirurgie bariatrique. Elles sont à la fois anciennes (plus de 25 ans) et "modernes" car sous une forme renouvelée et toujours âprement discutée, elles occupent le devant de la scène, particulièrement aux Etats-Unis. Il faudra donc trois newsletter pour les discuter en détail. Dans cette première information, nous en verrons les principes généraux, puis nous détaillerons les modalités techniques, et enfin verrons les résultats et la surveillance à long terme.

Le bypass bilio-pancréatique est né en 1979 sous l'impulsion du chirurgien italien Nicola Scopinaro, pour pallier aux graves inconvénients des dérivations intestinales pures, dont les carences multiples étaient la conséquence la plus sévère. Dans cette intervention, on combine une restriction gastrique (gastrectomie partielle) et une malabsorbtion: les aliments ne sont au contact des sécrétions biliaires et pancréatiques que sur une portion limitée de tube digestif (intestin grêle). Le nom de "court-circuit bilio-pancréatique" doit donc être compris comme l'absence de digestion ou absorbtion efficace des aliments riches en graisses, faute d'être suffisamment longtemps mélangés aux enzymes issues de la bile et du pancreas qui permmette leur absorbtion à travers la muqueuse de l'intestin grêle (jejunum et ileon). Le problème principal, et la dangerosité de ces interventions, vient de ce que d'autres nutriments sont mal ou pas absorbés également: calcium, vitamines du groupe B et D, fer, protéines, oligo-éléments, etc. D'où, surtout les premières années, la nécessité d'une surveillance métabolique stricte (prises de sang régulières) et d'une supplémentation systématique en fer, vitamines, calcium... Les patients doivent se soumettre à une discipline assez contraignante et souffrent d'effets secondaires potentiellement très ennuyeux, au premier rang la diarrhée graisseuse. C'est à ce prix que l'on obtiendra les meilleurs résultats de toute la chirurgie bariatrique en terme de perte de poids, surtout très stables dans le temps contrairement aux autres techniques come le bypass "simple" ou l'anneau gastrique (les séries italiennes ont plus de 10 ans) et avec un confort digestif bon dans l'ensemble: il n'y a pas ou très peu de restriction alimentaire à moyen terme. Les variantes décrites sont au nombre de trois: le BPD "classique" ou original qui comporte une gastrectomie partielle (de moitié ou des deux-tiers), le duodenal switch qui lui associe une sleeve gastrectomie (voir chapitre précédent), et l'intervention hybride qu'est le bypass gastrique sur anse longue, assez populaire aux Etats-Unis. L'actualité de ces interventions, que l'on peut malgré tout considérer comme lourdes, tient à un degré de "résistance" d'une certaine catégorie d'obèses (les plus importants, dont l'index de masse corporelle dépasse 50 et surtout 60) aux chirurgies plus traditionnelles. Un débat à suivre...

Modalités techniques de ces interventions

Elles ont été conçus pour la lapararotomie, mais comme les autres opérations bariatriques, elles sont aujourd'hui régulièrement réalisables par l'abord coelioscopique.


Le principe général fait appel à deux temps opératoires. Le premier temps consiste à créer un certain degré de restriction gastrique au moyen d'une résection (c'est-à-dire une gastrectomie), qui peut être soit 'classique', horizontale, enlevant à peu près la moitié de l'estomac, soit verticale, en manchette, et il s'agit alors de la fameuse 'sleeve gastrectomie ' à laquelle nous avons consacré une précédente newsletter. Cette dernière option offre l'avantage important de conserver le pylore, donc une meilleure vidange gastrique à long terme et une meilleure tolérance fonctionnelle. En outre, nous avons vu qu'elle était à présent souvent réalisée lors d'une première opération 'préparatoire' chez un patient fragile ou bien en échec d'une autre technique (anneau).

Le second temps opératoire consiste donc à pratiquer le court-circuit à proprement parler, en amenant directement l'intestin grêle sur l'estomac (au moyen d'une suture ou anastomose) est surtout en dérivant les sécrétions biliaires et pancréatiques du flux alimentaire principal, pour ne le rejoindre qu'après une grande distance (de plus de 2m) si bien que la partie d'intestin où les aliments sont réellement au contact de ces sécrétions (ce que l'on appelle 'anse commune') est très courte (moins de 1 m). L'anastomose porte sur l'estomac (court circuit classique) ou bien sur le duodenum qui a été conservé (c'est donc le 'duodenal switch': voir schéma). Il existe bien sûr des variantes décrites en terme de longueurs des anses intestinales. Mais une autre variante vient compliquer le sujet. En effet le bypass gastro-jéjunal, qui nous l'avons vu, répond à une autre anatomie (cf chapître spécial), est jugé insuffisant par certains chirurgiens, lesquels réalisent alors un 'bypass sur anse longue', où il n'y a pas à proprement parler court-circuit bilio-pancréatique, mais l'effet est cependant proche car l'anse 'alimentaire' est très rallongée au delà des 1m50 habituels...

Tout converge donc pour proposer à une certaine catégorie de patients (les plus obèses) des opérations radicales, aux conséquences sévères en terme de carences potentielles du fait de la malabsortion alimentaire voulue s'il y a un défaut de surveillance, mais à l'efficacité à long terme impressionnante !

Résultats et perspectives de ces opérations


Il faut préciser qu'elles sont rares encore. En France par exemple, l'enquête de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie de 2003 a révélé qu'elles ne représentait que moins de 1 % de toutes les opérations pratiquées. Aux Etats-Unis, il semble que le taux augmente légèrement, pour se situer aux environ de 10 % (chiffres 2002).

Les résultats sur la perte de poids sont certainement les plus efficaces dans ce domaine: 85% de perte de l'excès de poids initial avec un taux de succès de 95% à 2 ans*, même chez les patients les plus obèses. De plus, ces résultats se maintiennent à 8 et 10 ans sans reprise de poids. Les effets sont tout aussi spectaculaires sur les maladies associées, comme les troubles des lipides sanguins ("dyslipidémie") et le diabète. De plus, les patients conservent l'important avantage de contraintes alimentaires très faibles, puisqu'ils s'aliment presque normalement. Malgré des selles maladorantes, le rythme de la diarrhée s'estompe avec le temps, pour se stabiliser à 2-4 selles par jour.

Il s'agit d'opérations délicates sur un terrain fragile, donc grevées de complications post-opératoires plus fréquentes et potentiellement graves: la morbidité (taux de complications) est de 5 à 10%, la mortalité de 1 à 2%, les principaux problèmes étant les fistules ou désunions des anastomoses et les embolies pulmonaires. A moyen terme, il faut craindre les carences nutritionnelles en protéines, vitamines et oligo-éléments, ce qui nécessite une surveillance très stricte. Le duodenal switch reprend les grandes lignes du bypass bilio-pancréatique et donc présente les mêmes complications potentielles; néanmoins il semble que les taux de carences vitaminiques ou protéiques soient plus faibles du fait de la conservation du pylore et d'une anse commune intestinale plus longue (1m). Chez les très grand obèses, le chirurgien canadien Michel Gagner a proposé avec succès une stratégie en deux temps par l'approche coelioscopique, combinant la sleeve gastrectomie suivie du duodenal switch - ou bien, ce qui fait son originalité, un bypass gastro-jénunal typique - après 6 à 12 mois (avant que le poids ne reparte à la hausse)**.


* Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM et al. Biliopancreatic diversion. World J Surg 1998; 22: 936-946.
** Regan JP, Patterson E, Gagner M. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2000; 10: 514-523.

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